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Un po' di storia degli incidenti - II

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II - All'inizio degli anni ’70 si manifestò, inaspettato, un nuovo fenomeno che impattava sulla sicurezza e che indusse un’indagine più approfondita sulla causa degli incidenti: aerei perfettamente funzionanti, con piloti consapevolmente ai comandi, che arrivavano all’incidente.

Questo tipo di incidente avveniva principalmente nella fase di avvicinamento intermedio e finale, e venne classificato come CFIT (Controlled Flight Into Terrain). Stavolta, però, gli strumenti erano attendibili, gli aerei perfettamente efficienti, gli equipaggi svegli. Da dove veniva, allora, la minaccia?

Per risalire a quelle che possono essere intese come le radici dello studio del fattore umano in modo sistematico bisogna riferirsi alla conferenza di Istanbul del 1975: in quella occasione, per la prima volta, l’impostazione dell’analisi della tematica sicurezza si basò sulla concezione dell’errore del pilota come «fattore umano», intendendo con questa espressione la volontà di ricercare la soluzione alle cause degli incidenti focalizzandosi sull’uomo anziché intervenire sulla tecnologia.

Alla Conferenza di Istanbul il comportamento dei piloti che portava all’incidente, genericamente individuato sino ad allora come “pilot error”, fu analizzato da specialisti di dinamiche percettive, di ergonomia e di altre scienze del comportamento. In tale conferenza emersero alcune nozioni, divenute in seguito base portante della nascente disciplina.

La risposta emerse da tutta una serie di studi sul comportamento umano a bordo, che presero spunto dall’analisi di alcuni strumenti che si erano resi nel frattempo disponibili, quali il flight recorder e il cockpit voice recorder a bordo dei nuovi jet. Fu possibile così analizzare a posteriori l’interazione umana a bordo degli aerei coinvolti negli incidenti, attraverso le conversazioni e le azioni registrate dalle scatole nere.

L’introduzione dei simulatori di volo, che hanno un grado di corrispondenza con la realtà elevatissimo e dove è possibile riprodurre una serie di situazioni critiche senza mettere in discussione la sicurezza del volo, con perdita di vite e/o mezzi, rese possibile lo studio per via sperimentale degli equipaggi in quei contesti.

La causa principale di incidente fu allora identificata nella non adeguata interazione tra le persone a bordo, che comportava una perdita di consapevolezza circa la propria posizione spaziale (situational awareness) portando, in condizioni particolari, all’incidente.

In pratica, i piloti non andavano d’accordo tra loro. C’erano problemi di comunicazione, poiché si parlava troppo o troppo poco, ma soprattutto non ci si capiva. Problemi caratteriali portavano a critiche troppo dure o a nessuna critica. Il problema di fondo fu identificato nel fatto che la collaborazione tra i membri di equipaggio non era ottimale. La soluzione, stavolta, passò per l’intervento sull’uomo, anziché sul miglioramento della tecnologia, anche se l’introduzione di uno strumento come il GPWS (Ground Proximity Warning System) ha aiutato non poco ad evitare altri incidenti di questo tipo.

Sul versante umano, si istituirono corsi di CRM (Cockpit Crew Management) per migliorare la consapevolezza delle risorse umane presenti a bordo e improntare i rapporti gerarchici in modo da ottimizzare il presidio della sicurezza volo in equipaggi multicrew, cioè composti da più piloti (due o più).

Le aree che sono di pertinenza del CRM riguardano le abilità cognitive e interpersonali. Le abilità cognitive sono definite come processi mentali adottati per acquisire e mantenere la situational awareness (la consapevolezza della situazione vissuta), risolvere problemi e prendere decisioni in maniera corretta. Le abilità interpersonali sono quelle associate in generale con la comunicazione e con il lavoro di team come la leadership, la risoluzione dei conflitti, l’assertività, la flessibilità operativa, etc.

Oggi, i corsi MCC (Multi-Crew Coordination) sono obbligatori nel curriculum di ciascun pilota che debba operare insieme ad altri. Non dimentichiamo infatti che il pilota non solo porta un aereo, ma lo porta insieme ad un altro pilota.

Per avere un’idea della difficoltà subdola, nascosta, nell’interagire correttamente con gli altri, soprattutto durante delle fasi difficili, dove lo stress è alto e il tempo per decidere è poco, basta pensare all’etimologia stessa di “cabina di pilotaggio” che gli inglesi denominano cockpit: combattimento di galli (cock = gallo, pit = combattimento).(continua)

antonio.chialastri(at)manualedivolo.it

(14 settembre 2011)

Leggi le puntate precedenti: 1

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