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Sicurezza: il modello Domino

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Trattando dei modelli di interpretazione degli incidenti aerei, non si può prescindere dal fatto che tali modelli, generalmente catalogati in tre macro aree (modelli lineari, organizzativi e complessi), cambiano nel tempo, esattamente come cambia la percezione della sicurezza.

Tutti e tre questi gruppi di modelli interpretativi traggono spunto da un modo di pensare, più ampio, della società, della comunità scientifica, dello spirito generale dell’epoca in cui sono inseriti. A loro volta, i modelli si diramano in teorie che si ancorano a questo modo di pensare, ma che differiscono tra di loro per altri aspetti.

Ad esempio, tra i modelli lineari troviamo il Modello Domino, elaborato da Heinrich nel 1931.

Negli anni Trenta del Novecento il pensiero dominante nella scienza era quello del neo-positivismo logico del Circolo di Vienna e del neo-empirismo logico, che orbitava intorno all’Università di Berlino. Che modello avevano questi movimenti culturali che influenzavano la ricerca scientifica?

Secondo filosofi e scienziati tutto doveva essere misurabile, empiricamente verificabile, quantificabile, oggettivo, espresso in un linguaggio universale che si potesse applicare a tutti i domini scientifici e secondo delle evidenti relazioni lineari tra causa ed effetto. Anche altri settori, apparentemente lontani come le tecniche di management adottavano più o meno consapevolmente questa impostazione.

Il management scientifico di Taylor prevedeva la misurazione, la quantificazione l’ottimizzazione delle prestazioni dei lavoratori che dovevano eseguire il loro compito entro i tempi assegnati. Venne presto adattato alle catene di montaggio, che nacquero inizialmente per creare un processo industriale di trattamento della carne, poi trasferito alle automobili, in particolare con le fabbriche della Ford, che produceva il suo famoso modello T (motto: “Di qualsiasi colore, purché nera!”).

Anche la psicologia risente del clima dell’epoca, mettendo da parte, con la corrente del comportamentismo, qualsiasi ricerca volta a conoscere cosa c’è dentro l’uomo per dedicarsi all’osservazione e alla misurazione del comportamento. Non importa cosa vi sia all’interno della mente (che, infatti, chiamano la black box, “la scatola nera”), ma conta soltanto ciò che è osservabile e soprattutto modificabile. Nascono tutti gli studi sui riflessi condizionati, sugli esperimenti in laboratorio soprattutto con gli animali, per verificare la risposta agli stimoli e i tempi di reazione, il condizionamento dei comportamenti e così via.

Dal punto di vista dei modelli della sicurezza applicati alla spiegazione degli incidenti, la dinamica si evidenzia con i modelli sequenziali dell’effetto domino. In questo modello, una serie di elementi vengono destabilizzati da un singolo evento iniziale che innesca un effetto a catena che si propaga fino all’esito finale.

Appartiene a questo periodo il modello di Heinrich, del quale abbiamo parlato in apertura dell'articolo, che concepiva la genesi di un incidente come un evento che si lega agli altri secondo uno schema lineare: il modello Domino, appunto.

Appartenente a questo modello esplicativo è un’altra metafora comunemente utilizzata: quella della catena dell’incidente, in cui i singoli anelli si legano fino a determinare l’incidente. Secondo questo modello interpretativo, a livello di prevenzione occorre spezzare questa catena di errori (o di eventi) per evitare di arrivare all’incidente.

Un tale tipo di modello ha il limite di basarsi su eventi definiti in modo arbitrario, a posteriori, soprattutto perché si tenderà a notare solo quei fattori causali che si inquadrano in uno schema lineare. Soprattutto, si considerano anelli della catena quegli eventi che, con il senno del poi, sono messi in relazione causale con l’esito finale.

Come tutti sanno, il senno del poi è una scienza esatta, perché noi parliamo dalla posizione di chi sa come vanno a finire le cose, ma, agli occhi degli operatori coinvolti, quegli eventi, quando sono accaduti, non sono sembrati tali.

Secondo alcuni studiosi, tali approcci hanno un limite: funzionano nelle culture organizzative (e sociali) dove è necessario trovare il colpevole a tutti i costi e si risalgono gli eventi finché non si trova un responsabile da incolpare.

antonio.chialastri(at)manualedivolo.it

(30 settembre 2011)

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