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La Normal Accident Theory

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Partendo dalla consapevolezza che i sistemi complessi hanno troppe variabili per poter essere modellizzati in schemi universali di riferimento, la Normal Accident Theory di Perrow propende per una versione pessimistica della sicurezza di sistema.

Perrow sostiene in sostanza che gli incidenti siano inevitabili, poiché in alcuni tipi di organizzazioni lo stato di continuo pericolo ed imminente disastro sono caratteristiche intrinseche del sistema e gli incidenti sono quindi da considerarsi normali.

Una prima caratteristica dei sistemi soggetti ai normal accident è data dal modello delle interazioni che possono essere lineari o complesse. Nel primo caso la sequenza di produzione è visibile, e si può verificare la aderenza alle aspettative (es. catena di montaggio). Nel caso di interazioni complesse invece, le sequenze non sono pianificate, non sono familiari, a volte non visibili, talvolta incomprensibili per l’operatore (es. centrali nucleari ).

Un sistema in cui vi sono interazioni complesse è caratterizzato da dinamiche tecnico-organizzative implicite, quali la difficoltà di isolare i singoli elementi (guasti), i molti parametri di controllo gestiti da una pluralità di soggetti, l’estrema specializzazione del personale che lo rende poco flessibile, le fonti di informazioni indirette o (ancor peggio) dedotte.

Del modello Perrow mettiamo in evidenza due caratteristiche: il tipo di interazione ed il tipo di connessione. La complessità delle interazioni è specifica di come le varie parti comunicano e interagiscono; non è una caratteristica di una parte isolabile del sistema. Il grado di connessione può essere stretto (tight coupling) o lasco (loose coupling); si hanno connessioni lasche, quando le diverse parti possono variare in modo prevalentemente indipendente, mentre si hanno connessioni strette quando mutamenti di una componente influenzano le altre con effetto immediato e per lo più incontrollato.

Se idealmente poniamo in un grafico la relazione tra complessità delle interazioni e tipo di connessioni, otterremmo quattro quadranti in cui in basso a sinistra rientreranno attività umane come la manifattura (bassa connessione e bassa complessità), in alto a sinistra le dighe (stretta connessione e bassa complessità), in basso a destra un’istituzione come l’Università (bassa connessione e alta complessità), mentre in alto a destra ci saranno quei sistemi caratterizzati da alta complessità ed alta connessione come il trasporto aereo e le centrali nucleari.

I sistemi che operano con alte complessità interattive e gradi di connessione stretta sono più soggette a normal accident, ed il modello NAT si può quindi applicare solo a queste organizzazioni.

Il problema dei sistemi soggetti a normal accident, risiede nell’aspetto, apparentemente contraddittorio, di dover contemporaneamente avere un’alta centralizzazione per gestire funzionalmente la connessione stretta ed un’alta decentralizzazione che permette agli operatori di front line di affrontare situazioni impreviste in caso di disfunzioni del sistema.

Perrow suddivide questi sistemi in tre classi di decrescente pericolosità.

Appartengono alla prima classe le centrali ed armi nucleari che sono ad altissimo rischio per via delle conseguenze di un evento negativo. Dato che la protezione assoluta non è pensabile, secondo Perrow questi settori produttivi dovrebbero sospendere completamente l’attività, perché i danni risultanti da incidenti in questi settori sono estremamente elevati. L’eliminazione totale dei sistemi di prima classe rappresenta l’unica possibilità di proteggersi da incidenti tanto catastrofici quanto inevitabili.

I sistemi che rientrano nella seconda classe svolgono un’importante funzione per il sistema sociale (come gli esperimenti sul DNA), e devono essere tollerati. Uno stretto controllo di questi sistemi è necessario, e secondo Perrow se ne dovrebbe comunque circoscrivere la diffusione.

Nella terza ed ultima classe troviamo quei sistemi che non possono essere abbandonati perché la loro funzione è necessaria per garantire sviluppo sociale (trasporto aereo, impianti chimici, impianti di estrazione mineraria ecc.), ma si richiede un notevole impegno affinché possano essere migliorati.

In conclusione, questa visione pessimistica (o, semplicemente, realistica) dei sistemi socio-tecnici si scontra, però, con la constatazione che esistono delle organizzazioni che invece sembrano al sicuro da incidenti, pur operando in ambienti altamente complessi. Il pessimista può sempre obiettare che tali organizzazioni non hanno “ancora” avuto incidenti, ma possiamo sempre citare Massimo Troisi e Roberto Benigni nel celebre film “Non ci resta che piangere”, in cui i due protagonisti incontrano il Savonarola, che li ammonisce con un: “Ricordati che devi morire!”.

Risposta: “Si, adesso me lo segno...”

antonio.chialastri(at)manualedivolo.it

(14 novembre 2011)

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