I cinque pilastri delle HRO
Scritto da Antonio Chialastri
“Il primo errore potrebbe essere anche l’ultimo, e non si può dunque procedere per prove ed errori, poiché i costi in termini economici e di vite umane sarebbero troppo elevati” (Bracco, 2007)
In effetti, la preoccupazione nei confronti dei fallimenti è uno dei cinque elementi salienti che caratterizzano le HRO. Questa preoccupazione è intesa come consapevolezza che ogni errore che viene notato nel sistema può essere indice di qualcosa che può avere conseguenze catastrofiche in determinati contesti.
Un’altra caratteristica condivisa è la riluttanza a semplificare le interpretazioni degli eventi cercando di ricreare le situazioni tipo che sono vissute operativamente per trarne insegnamento. I manager di queste organizzazioni problematizzano situazioni in apparenza banali. In realtà, questo continuo preoccuparsi emerge anche da piccoli particolari, come quelli notati nei leaders del Naval Reactor Program, che stimolano opinioni a tutti i livelli, incoraggiando le persone a dare “cattive notizie”. Rovesciando il detto inglese “No news, good news” (niente nuove, buone nuove), tutte le volte che non esistono opinioni divergenti, quando tutto sembra pacifico e tranquillo, diventa responsabilità del top management sottoporre il sistema a un profondo esame.
Tutto parte dalla consapevolezza che il mondo operativo che devono affrontare è complesso, instabile, inconoscibile e imprevedibile; così i manager perseguono una sensibilità alle operazioni imperniata sul recupero di quante più fonti di informazione, palesi o latenti, che indichino il reale stato dell’impresa rispetto alla sicurezza. Si incoraggia così l’ibridazione di esperienze proveniente da campi eterogenei del sapere ed anche dell’expertise, cioè l’esperienza fatta sul campo. In particolare, gli operatori di front line, cioè coloro che si trovano a dover affrontare problematiche complesse sullo scenario operativo tutti i giorni, sono attentamente considerati come fonti insostituibili di informazioni sullo stato del sistema.
Di solito, gli eventi inaspettati originano da quelle che James Reason chiama le “falle latenti” del sistema. Ma se gli operatori, per timore di eventuali ritorsioni, o per evitare di essere rimproverati per le loro azioni (sia dai capi che dai loro pari) non forniscono adeguato feed back, si instaura una condizione in cui le dinamiche reali del sistema diventano pericolose. Il rispetto per l’esperienza è quindi un altro punto cardine (il quarto) che caratterizza le HRO. Queste, infatti, coltivano la diversità, non solo perché la variabilità è funzionale ad affrontare un mondo operativo in continua evoluzione, ma anche per trarre insegnamento dagli eventi che occorrono in un’ottica multi-disciplinare. Di solito, si tende a delegare molti compiti a persone di riconosciuta esperienza lavorativa,piuttosto che seguire pedissequamente la gerarchia aziendale.
E infine, l'impegno ad assumere un atteggiamento resiliente, che vuol dire essere interessati a tutte le attività che prevengano l’insorgenza di incidenti nell’organizzazione. La resilienza, tradotta a livello organizzativo, è la capacità del sistema di rilevare prontamente le deviazioni dal corretto principio di funzionamento, contenere gli effetti degli errori e “rimbalzare” verso stati desiderabili di funzionamento.
antonio.chialastri(at)manualedivolo.it
(3 dicembre 2011)
