Sicurezza oltre la colpa...
Scritto da Antonio Chialastri
Come abbiamo più volte sottolineato nelle pagine di Manuale di Volo, l’indagine degli incidenti serve non tanto ad addossare colpe o responsabilità, ma soprattutto a capire perché sia successo, in modo da adottare una serie di misure correttive per evitare che capiti ancora.
Capire come è successo un incidente, però, risente di modelli interpretativi che spesso sfuggono anche a coloro che li applicano. Invece, è necessario conoscere il modello al quale ci si ispira per analizzare gli incidenti, poiché in questi casi è quanto mai vero il detto giapponese: “Se hai in mano un martello, vai in cerca di problemi a forma di chiodo”.
Di fronte ad un incidente ci si può chiedere quale è la causa. La risposta più semplice, che per molto tempo è stata resa per buona fu: perché qualcuno ha sbagliato e dato che a bordo ci sono i piloti, hanno sbagliato i piloti. Quindi, sono loro i responsabili del disastro. Questo approccio, denominato name and blame, cioè trova qualcuno cui addossare la colpa, non ha portato ad un miglioramento della sicurezza come ci si aspettava.
I motivi sono anche intuibili con il semplice buon senso. Ad esempio, la teoria della “mela marcia”, dell’individuo che ha sbagliato in un sistema altrimenti perfetto, può essere giustificato se le mele marce sono poche. Inoltre, la famosa mela marcia ha anche commesso degli errori irripetibili, che non possono capitare ad altri piloti. Infine, l’evento deve essere stato frutto di un’occasione unica, sporadica, che non ricapiterà a nessuno. Ma così non è, purtroppo.
L’approccio della Resilience Engineering è un nuovo approccio alla sicurezza che si basa sulla constatazione che gli incidenti avvengono per lo stesso motivo per cui le organizzazioni hanno successo nel garantire la sicurezza. Erik Hollnagel è uno degli esponenti più autorevoli di questo indirizzo che cerca di individuare i segnali deboli che emergono dall’attività quotidiana, per capire come migliorare i livelli di sicurezza delle organizzazioni caratterizzate da alta complessità.
La caratteristica generale dei sistemi complessi è quella di cambiare continuamente, in modo tale che una descrizione definitiva del sistema diventa impossibile, perchè terminata l’analisi le condizioni sono già cambiate. Quindi, un sistema complesso necessita di un flusso di informazioni continuo, per avere consapevolezza del mutamento in atto ed effettuare delle piccole correzioni che riportano il sistema in un range controllabile.
Già il fatto di prendere coscienza che l’errore emerge dagli stessi processi cognitivi che assicurano il presidio della sicurezza, permette di eliminare delle false supposizioni sulle cause degli incidenti. Ma che cosa è la resilienza?
La resilienza è un concetto che proviene dalla fisica ed è la capacità di un oggetto di assorbire le perturbazioni esterne mantenendo la propria organizzazione. Se trasliamo il concetto a livello delle organizzazioni umane, vediamo che queste si basano su una serie di norme, di regole, ma soprattutto di persone che operano all’interno e che devono interpretare le situazioni in modo da rispondere a tutto ciò che non può essere previsto dalle regole, effettuando degli adattamenti locali per mantenere l’efficienza del sistema.
antonio.chialastri(at)manualedivolo.it
(14 dicembre 2011)
