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Colpa di chi?

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Su quella che è la giusta impostazione di ogni indagine sugli incidenti aerei, Manuale di Volo si è più volte soffermato: non si tratta di distribuire colpe o di riempire le prime pagine dei giornali, ma di stabilire le cause e di adoperarsi per rimuoverle.

E gli enti che si occupano di sicurezza del volo non si limitano a indagare sugli incidenti, ma volgono la loro attenzione anche ai cosiddetti “mancati incidenti”; a quei casi cioè in cui l'incidente vero e proprio non c'è stato, ma si è tuttavia verificata una erosione di quei margini di sicurezza che l'aeronautica si è da sempre imposta.

Uno di questi casi è quello che ha avuto come protagonista un volo di una compagnia low-cost turca, la Anadolujet, sull'aeroporto londinese di Stansted nel marzo scorso. Cosa è successo in quell'occasione? L'equipaggio del volo in questione, subito dopo il decollo, ha interrotto inaspettatamente la salita alla quota di 850 piedi (meno di 300 metri) e si è trovato a sorvolare un rilievo con un margine di quota talmente ridotto da provocare l'attivazione degli allarmi di vicinanza col suolo (GPWS). Nel frattempo i controllori radar, che si erano accorti della manovra, sono intervenuti ordinando ai piloti di riprendere la sua salita... ordine al quale essi si sono prontamente adeguati.

Ma come mai i piloti quella salita l'avevano (volontariamente) interrotta? Ebbene, dall'indagine che è ovviamente seguita, è emerso che il livellamento a bassissima quota era stato originato da un'errata interpretazione di due delle note testuali poste a corredo della cartina che illustra la procedura standard di uscita (SID) percorsa dal B-737 turco.

I due piloti, entrambi poco familiari con l'aeroporto londinese, hanno creduto che l'istruzione “Climb straight ahead to 850 feet” (salire senza virare fino a 850 piedi) fosse da intendersi come una restrizione di quota, e siccome un'altra nota della stessa cartina ordina di non salire al di sopra delle quote indicate senza prima aver ricevuto una specifica autorizzazione, arrivati a 850 piedi hanno interrotto la salita.

In realtà la nota andrebbe letta come un divieto di effettuare la prevista virata a sinistra, che segue il decollo, a una quota troppo bassa, e questo per evitare di sorvolare troppo da vicino una zona densamente popolata.

L'aeroporto di Stansted è il terzo, per traffico, del Regno Unito e su di esso si svolgono mediamente oltre 400 movimenti al giorno. Negli ultimi tre anni nessun equipaggio aveva commesso un simile errore di interpretazione, quindi un approccio superficiale avrebbe condotto alla conclusione che di “errore dei piloti” si trattava, e che quei piloti dovessero essere in qualche modo puniti. Ma l'AAIB (Air Accident Investigation Branch) è stato di diverso avviso.

Infatti, anche se migliaia e migliaia di equipaggi hanno sempre interpretato correttamente le suddette note, il semplice fatto che anche due soli piloti le abbiano lette diversamente ha portato l'AAIB, al termine dell'inchiesta di rito, a richiedere alle autorità aeronautiche che stabiliscono le procedure di volo e alle ditte che si occupano di stampare e distribuire le relative cartine una maggiore attenzione, al fine di evitare che fraseologie troppo complesse o ambigue possano trarre in inganno gli equipaggi.

In poche parole: il fatto che una determinata istruzione venga misinterpreted, interpretata male anche da una sola persona è stato ritenuto indice di un potenziale pericolo capace, se non rimosso, di portare in futuro a ben più gravi conseguenze. Nessuna provvedimento dunque nei confronti dei piloti, ma una revisione dei processi di produzione delle cartine delle quali essi si servono.

Un evento tutto sommato secondario, conclusosi senza nessuna conseguenza, che non ha dunque meritato le prime pagine e le fantasiose ricostruzioni dei media. E che tuttavia vale la pena di raccontare, se non altro per capire come funziona la sicurezza aerea e come, lontano dai clamori dei media e dalle aule dei tribunali, ci si adoperi per migliorarla.

(20 febbraio 2012)

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