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L'errore umano

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L’uomo è un animale che è portato per propria natura a sbagliare, tanto che risale ai Romani il detto “Errare humanum est”, indicando con questa massima una delle caratteristiche principali dell’uomo. Ma che cos’è un errore? Tutti gli errori sono uguali? Si può evitare di sbagliare?

Tutte queste domande sono state affrontate, specialmente in aviazione, poiché la maggior parte degli incidenti è stata rubricata come pilot error, e siccome il pilota è un essere umano, in senso lato si parla di fattore umano. Quindi, la problematica relativa all’errore è centrale quando si parla di human factor, che può essere appunto definito come la disciplina orientata a capire la causa e la natura degli errori, tentando di mitigarne gli effetti.

Secondo la definizione di James Reason, si parla di errore in tutte quelle occasioni in cui una sequenza pianificata di attività fisiche o mentali non raggiunge il suo obbiettivo e ciò non dipende da azioni volontarie di qualcuno che è intervenuto ad impedire deliberatamente il raggiungimento di tale scopo.

È evidente che nei casi in cui l’operatore si discosti da una norma per rendere il suo lavoro più veloce ed efficace, e che tale deviazione porti ovviamente ad un risultato positivo, non sia da considerarsi errore. Vi è poi il caso della violazione, in cui vi è una deliberata inosservanza delle norme, non finalizzata a svolgere meglio il proprio ruolo, ma soltanto per leggerezza o per il gusto di trasgredire.

La prima linea di demarcazione, quindi, è tra i comportamenti in qualche modo accettabili (gli errori) e i comportamenti assolutamente inaccettabili: le violazioni.

Purtroppo, spesso, noi impariamo dagli errori, ma nessun pilota potrà vivere abbastanza da imparare dai propri errori, sia perché non li può commettere tutti, sia perché potrebbe non avere l'occasione per raccontarli, soprattutto se sono gravi…

Gli errori hanno quindi un’utilità elevata nel campo dell’aviazione, poiché permettono di prendere le adeguate contromisure. Per fare questo è vitale lo scambio di informazioni tra piloti per condividere le esperienze ed imparare dagli errori degli altri.

In ogni organizzazione, è necessario tracciare una linea al di là della quale porre i comportamenti da censurare, mentre occorre tollerare ed incoraggiare il riporto di tutti quei comportamenti frutto di errori, soprattutto al fine dello scambio di informazioni che permette di imparare dall’esperienza altrui. Questo scambio di informazioni, ovviamente, viene inibito nelle organizzazioni che non distinguono chiaramente il livello di accettabilità degli errori.

James Reason stima che nell’ambiente aeronautico soltanto il 10% degli errori possono essere classificati come culpable, cioè dovuti a violazioni intenzionali. Hudson espande il concetto di responsabilità di Reason, per evidenziare i livelli di accettabilità o meno, facendo riferimento a quattro elementi: il tipo di violazione, il ruolo svolto da chi trasgredisce, i motivi della violazione, le soluzioni prese dall’organizzazione di fronte a questi errori.

Di tutto questo ci occuperemo nei prossimi articoli.

antonio.chialastri(at)manualedivolo.it

(22 febbraio 2012)

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