Iscrizione Newsletter

Iscriviti alla Newsletter



Login

La cultura del riporto

Attenzione: apre in una nuova finestra. PDFStampaE-mail

Nel racconto che Fabio Consoli ci ha proposto nei giorni scorsi c'è un dettaglio su cui vale la pena soffermarsi per capire come funzionano certi meccanismi virtuosi che, favorendo lo scambio di notizie ed esperienze, migliorano il livello di sicurezza delle operazioni aeree, civili o militari che siano.

Ricorderete che, al termine della loro notte buia e tempestosa, i due piloti, dopo aver interpretato le foto scattate durante la missione, vanno a cercare il cosiddetto “nonno”, vale a dire un pilota particolarmente esperto e autorevole, loro superiore, e raccontano tutto quello che è successo, per poi discutere insieme a lui i perché e i percome dell'accaduto.

Tutto questo fa parte di un comportamento che, nel corso degli anni, si è radicato nelle menti dei piloti: se hai commesso (o credi di aver commesso) un errore, se qualcosa in quello che hai fatto ti appare poco chiaro, se hai preso dei rischi che si potevano evitare, anche se poi tutto è andato bene e magari nessuno se ne accorgerà mai, è opportuno condividere l'esperienza vissuta con gli altri.

Genericamente definito come “cultura del riporto”, questo tipo di atteggiamento, ha l'evidente pregio di creare un ritorno di esperienza che servirà a tutta la comunità. Non essendo infatti possibile (né auspicabile, del resto) commettere nel corso della propria vita operativa tutti gli errori possibili, diventa di basilare importanza apprendere da quelli che gli altri hanno commesso. E questo è specialmente vero in un campo come l'aviazione, dove il primo errore commesso potrebbe anche essere l'ultimo.

Anche le indagini tecniche sugli incidenti aerei si attengono a questo principio, e più che cercare un responsabile da condannare mirano, come più volte ci è capitato di ripetere, a stabilire genesi e sviluppo degli errori, sia di quelli attribuibili al singolo che di quelli imputabili al sistema.

Tra l'altro, una corretta analisi dei riporti ricorrenti (quelli cioè che in un determinato tipo di operazioni tendono a ripetersi) permette di cogliere i sintomi di eventuali malfunzionamenti sistemici prima ancora che essi sfocino in un incidente vero e proprio; ragionamento che diventa di particolare attualità quando ci si trova di fronte a piccole violazioni sistematiche della norma.

Infatti, se più operatori commettono regolarmente un certo tipo di violazione, dato che piccoli aggiustamenti operativi sono spesso necessari per consentire un corretto svolgimento del compito assegnato, si può rendere necessario un cambiamento delle procedure, così da renderle più agevolmente realizzabili da parte degli attori coinvolti.

Il presupposto essenziale di questa “cultura del riporto” è la certezza della non punibilità. Ammettere un errore e renderlo manifesto, come abbiamo già detto, serve ad evitarne la ripetizione, ma se da questa confessione dovesse scaturire una sanzione nei confronti del singolo, è evidente che  in tanti preferirebbero tacere, privando così la comunità di un prezioso ritorno di esperienza.

E' per questa ragione che le compagnie aeree rendono disponibili dei moduli, chiamati safety report, che possono anche essere compilati in forma anonima. Sarà compito del settore “sicurezza del volo” trarre da questa banca dati in continuo divenire i temi più interessanti, per proporli all'attenzione di chi è incaricato di elaborare e rivedere gli standard operativi.

Un altro settore coinvolto in questo processo è quello dell'addestramento, che sulla base delle elaborazioni provenienti dall'ufficio sicurezza mette a punto i programmi dei recurrent training in aula. Si tratta di giornate (almeno una all'anno), durante le quali gruppi di piloti si riuniscono per discutere aspetti tecnici e operativi del loro lavoro, e per ripassare determinate procedure di sicurezza.

Un ciclo virtuoso, dunque, che partendo dal riporto del singolo pilota arriva a coinvolgere il sistema, generando infine un innalzamento del livello di informazione (e quindi di formazione) di tutti i piloti, a tutto vantaggio della sicurezza dei passeggeri che a quei piloti affidano le loro vite.

Ci sono tuttavia, e ultimamente si manifestano in maniera sempre più preoccupante, diversi fattori che, se non adeguatamente contrastati, rischiano di scoraggiare la nostra cultura del riporto.

E di questo ci occuperemo prossimamente.

(19 aprile 2012)

RSS
RSS