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Gli errori organizzativi

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L'analisi dei modelli organizzativi integra l’approccio alla persona, trattato dallo Human Factor, con l’analisi degli elementi che con l’uomo entrano in relazione. Questi modelli hanno subito un’evoluzione che risente del clima culturale più ampio del periodo in cui sono stati formulati.

Gli incidenti organizzativi infatti sono essenzialmente una conseguenza dell'evoluzione tecnologica: derivano di solito da cause multiple e coinvolgono molte persone, che si trovano a diversi livelli all’interno dell’organizzazione. Secondo James Reason, che ha studiato a fondo i problemi di sicurezza che sorgono all’interno delle organizzazioni, vi sono dei problemi sottostanti che fungono da sfondo all’incidente e che ne influenzano in gran parte la dinamica.

In occasione della conferenza IATA, tenutasi nel 1983 a Montreal, egli ebbe modo di presentare, in seguito all’analisi di incidenti in aviazione, negli impianti nucleari, chimici, nel trasporto marittimo e ferroviario, il proprio modello, definito con una metafora azzeccata “Swiss Cheese Model”.

Secondo questa concezione, l’uomo contribuisce agli incidenti in due distinti modi: active failure (errori o difetti attivi) e latent failure (errori o difetti latenti). I primi sono errori dovuti a deviazioni, intenzionali o involontarie, dalle norme. Ovviamente, gli errori attivi hanno molta più rilevanza se commessi dal personale che si trova sullo scenario operativo, poiché, a parità di errore, vi è un’amplificazione degli effetti.

I fattori latenti invece, sono il frutto di decisioni non corrette o inadeguate prese a livello manageriale, governativo, o politico. Possono giacere nascosti per lunghi periodi e solo in concomitanza di altri fattori rendersi evidenti combinandosi con eventi scatenanti locali. Sono conseguenza della progettazione, della gestione del management, dei flussi di comunicazione, dei processi di formazione ecc. In senso figurato l’errore attivo sarebbe il detonatore che fa esplodere un ordigno già predisposto.

Rimanendo nel campo del nucleare, Reason si avvalse di dati forniti dall’INPO (Institute of Nucler Power Operation) americano per trarre conclusioni basate sui risultati emersi dall’analisi di 180 casi tra il 1983 e del 1984. Concluse che ben il 92% delle cause poteva essere imputata alla componente man-made, ma di questa solo l’8% era legata alle azioni di un singolo operatore, mentre il resto faceva capo a difetti della manutenzione e del management.

Rifacendosi alla sua tassonomia degli errori già descritta negli anni precedenti, Reason approfondisce il tema, ed evidenzia come mentre gli errori possono essere studiati da un punto di vista cognitivo, le violazioni essendo commesse secondo le intenzioni, richiedono un’analisi più approfondita orientata a quei fattori organizzativi all’interno dei quali la violazione si compie.

Particolare enfasi in questa ottica dovrà essere data a quelle violazioni che si ripetono (violazioni di routine) e quelle compiute per compensare carenze imputabili ad altri livelli della organizzazione (violazioni ottimizzanti) di cui abbiamo già parlato. Esse servono a svolgere al meglio il lavoro, risparmiando tempo ed energia, solitamente in ambienti dove tacitamente si sa che avvengono, e ad esse si riconosce una funzione organizzativa positiva.

Basti pensare, come ricordato, al cosiddetto “sciopero bianco”, che ha il potere di bloccare qualsiasi produzione semplicemente attenendosi scrupolosamente ai dettami delle regole vigenti. Come evidenzia Catino: “Da ciò deriva che se i manager o i progettisti tenessero conto di questo assunto, probabilmente si otterrebbe una minimizzazione delle violazioni.

Un’ulteriore classe di violazioni viene definita delle violazioni eccezionali, che non dipendendo dalle intenzioni dell’operatore, ma non presentano una matrice comune e rendono l’individuazione delle cause originanti molto difficoltosa.

antonio.chialastri(at)manualedivolo.it

(2 maggio 2012)

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