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Swiss Cheese Model

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Nel modello di Reason si concepisce l’attività orientata alla sicurezza come una serie di barriere protettive che si frappongono tra l’errore e l’incidente. I fattori latenti vengono equiparati a virus dormienti che vengono attivati solo in determinate circostanze.

Essi rappresentano le falle presenti in ogni barriera protettiva approntata contro l’errore. Dalla sua rappresentazione grafica, si evince che il modello di Reasono, chiamato metaforicamente Swiss Cheese Model, è ancora di tipo lineare-organizzativo, dove non c’è più, come nel modello domino, una propagazione lineare, ma è possibile tracciare un percorso attraverso le varie falle presenti nel sistema e che occasionalmente sono sincronizzate.

Ogni livello offre delle finestre di opportunità alla penetrazione della traiettoria di opportunità e l’approccio proattivo (cioè di prevenzione attuata eliminando i fattori patogeni alla radice) di questo modello postula che il rischio di un incidente possa essere abbattuto individuando ed eliminando gli elementi patogeni residenti nel sistema. L’obiettivo è quello di trarre esperienza ed insegnamento da ogni singolo evento che rilevi l’esistenza di una penetrabilità del sistema, risalendo lo schema operativo al contrario, dai difetti attivi a quelli latenti, fino alle radici organizzative.

swisscheeseCome si può dedurre dalla semplice osservazione del grafico che illustra la metafora del modello Swiss Cheese, ci troviamo ancora al livello sistemico lineare, dove la traiettoria dell’incidente parte da un errore iniziale che passa, secondo una traiettoria lineare, attraverso le barriere protettive del sistema. Ma affinché si verifichi un incidente organizzativo è necessario che si crei una finestra delle opportunità, ovvero una combinazione rarissima di eventi che consente ad un pericolo incombente di compiere tutta la traiettoria necessaria a determinare un incidente. In altre parole, una serie di buchi presenti a più livelli devono mettersi in fila, consentendo al pericolo di penetrare e di oltrepassare tutte le difese esistenti.

Un’interpretazione differente dell’errore è data da Dekker, che vede l’errore come l’inizio di un’investigazione, piuttosto che la sua conclusione. Secondo questo autore, è inutile pensare che i sistemi siano di per sé efficienti, considerando l’uomo la variabile che può introdurre l’errore nel sistema, poiché la “teoria della mela marcia” si è dimostrata non solo sbagliata dal punto di vista dell’attribuzione delle cause di incidente, ma soprattutto inutile dal punto di vista della prevenzione. Anzi, in un sistema complesso, dove sono compresenti molte variabili in interazione, dal punto di vista delle cause, noi non le scopriamo, ma le costruiamo.

Il semplice computo degli errori, oppure la colpevolizzazione di qualcuno che ha sbagliato, non creano sicurezza.

antonio.chialastri(at)manualedivolo.it

(8 maggio 2012)

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