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Avoid: evitare l'errore

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La gestione dell'errore agisce sostanzialmente a tre livelli, dei quali il primo (avoid) si riferisce agli accorgimenti messi in atto per evitare che l'errore si produca. Occorre quindi conoscere quello che si vuole evitare, e per farlo non si può prescindere da una cultura di condivisione degli errori.

A tal proposito, la maggior parte degli enti aeronautici statali e delle maggiori compagnie aeree, hanno approntato programmi di incident report: per ogni incidente di una certa rilevanza (dove nello specifico ci sono state perdite di vite umane) se ne possono enumerare almeno altri 360 "minori" che, se adeguatamente esaminati, possono rilevare problematiche utili nel campo della prevenzione.

Le esperienze degli ultimi due decenni nel campo dei sistemi di raccolta dati hanno dato risultati confortanti. Molte nazioni hanno elaborato sistemi di questo tipo come ad esempio l’ASRS (Aviation Safety Reporting System) americano e il CHIRP (Confidential Human Factors Incident Reporting Program) inglese. Oltre che strumenti di identificazione e correzione tempestiva dei rischi operativi, tali programmi forniscono utili feedback nel campo sicurezza aerea e addestramento.

Molte compagnie hanno aggiunto anche programmi di propria stesura come sistemi interni di incident report. Alcuni di questi, comprendono raccolte di data-base e programmi di rilevamento dei trend. Lo sviluppo di questi programmi ha permesso che fossero disponibili per l’intera comunità aeronautica internazionale a costi ridotti.

Fra questi, degno di nota, il BASIS (British Airways Safety Information System) che permette di tenere sotto controllo diverse componenti del sistema sicurezza. Qualcosa di simile (Safety Manager’s Tool Kit), è disponibile attraverso l’Associazione del Trasporto Aereo (ATA).

A livello individuale, e di equipaggio, un modo abbastanza consolidato è quello di basare tutte le operazioni su alcuni principi condivisi, qui riassunti, ma che ci riserviamo di tornare a trattare punto per punto: briefing, check-list, call-out, checking, procedure e fraseologia.

I briefing vanno effettuati regolarmente (pre-volo, prima del decollo, prima dell’atterraggio, de-briefing dopo l’atterraggio, per citare solo i più importanti).

Le check-list sono delle liste di controllo che servono a verificare che l'aereo sia correttamente configurato per la fase di volo in condizioni normali, o per fronteggiare una situazione anormale.

I call-out sono “chiamate standard” nelle varie fasi di volo, che garantiscono un buon livello di comprensione tra i membri dell'equipaggio e nel rapporto dell’uomo con la macchina.

Il checking consiste nell'effettuare un continuo controllo incrociato dell’altro pilota, per cogliere per tempo qualsiasi errore od omissione. Questo modo di operare consiste nel controllo reciproco che i piloti esercitano uno sull’altro, in modo da percepire per tempo qualsiasi deviazione rispetto ai comportamenti attesi. E' un atteggiamento di cooperazione, che consiste sia nel sottoporre a critica il lavoro altrui, sia nell’essere pronti ad essere criticati per ciò che concerne le proprie performance. E' positivo perché predispone favorevolmente gli altri a manifestare i propri dubbi e le proprie perplessità riguardo a decisioni non condivise. La stessa consapevolezza di essere fallibile è un grande aiuto nell’affrontare gli errori.

Procedure: seguire le SOP (Standard Operating Procedures) è un mezzo per svolgere il lavoro in modo veloce, sicuro ed efficiente. Inoltre, forniscono una linea guida per controllare l’operato dell’altro pilota, dal quale ci aspettiamo una serie di azioni o chiamate (call-out) codificate dalle SOP, anche in presenza di carichi di lavoro elevati. Non va dimenticato che spesso le procedure sono frutto di errori commessi in passato al quale si è cercato di dare una risposta per via procedurale.

Fraseologia: dietro una comunicazione ambigua, imprecisa, lacunosa si nascondono tranelli spesso molto insidiosi. L’utilizzo di una fraseologia standard limita l’insorgenza di malintesi sia tra i piloti che tra essi e gli enti esterni (controllo del traffico aereo, assistenti di volo, passeggeri, enti di compagnia, manutenzione, etc.)

antonio.chialastri(at)manualedivolo.it

(30 maggio 2012)

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