Controllare e ricontrollare
Scritto da Antonio Chialastri
Non possiamo non sbagliare: per quanto preparato e allenato, l'essere umano non sarà mai esente da errori. Diventa quindi di vitale importanza adottare tutta una serie di comportamenti che consentano di accorgersi per tempo che qualcosa non sta andando come dovrebbe.
Diversi sono i livelli ai quali ci si può accorgere degli errori, individuali o di sistema, e diverse sono le tecniche di controllo usate per capire in tempo utile che qualcosa non sta andando per il verso giusto.
Vediamone alcune.
Check & Verify. Controllare e verificare la predisposizione dei sistemi di bordo portata a termine da un singolo crew member. Ad esempio, nel momento in cui si calcola il peso massimo al decollo, solitamente il copilota si incarica di consultare le tabelle ed inserire i dati relativi alle prestazioni dell’aereo. In questo modo, però, viene meno il controllo incrociato dei due piloti e tutto si basa sul calcolo di una persona che per stanchezza, distrazione, errore di calcolo, potrebbe desumere un livello di prestazione superiore al reale.
In un caso, riguardante un Boeing 747, che stava effettuando la seconda tratta di lungo raggio dopo uno stop intermedio in Canada, inserì erroneamente i dati relativi al volo precedente nel computer di bordo, il quale diede un responso circa il peso massimo consentito (e le velocità corrispondenti per effettuare il decollo) da quella pista. L’aereo stava viceversa decollando da una pista troppo corta per le sue prestazioni, e impattò le colline antistanti l’aeroporto, prendendo fuoco.
Chiedere conferma delle comunicazioni di cui non si è sicuri, sia quelle che si svolgono all’interno della cabina di pilotaggio, sia quelle via radio con gli enti del controllo del traffico aereo.
In un incidente avvenuto a Kuala Lumpur (Malesia) dove un aereo impattò il terreno circa otto miglia prima della pista, la causa principale fu una comunicazione non correttamente capita tra “to” e “two”. Infatti, l’ATC autorizzò l’aereo con la seguente fraseologia: “Descend to two thousand seven hundred." (scendere a duemila e settecento). Il pilota rispose: "Roger, cleared to two thousand seven hundred." Il successivo messaggio radio dell’ATC fu: "Descend two four zero zero." (scendere due quattro zero zero), a questo punto il pilota replica, "OK, four zero zero.", cioè di scendere a quattrocento piedi, quando in effetti quella era una quota troppo bassa. Infatti, nonostante gli avvisi del Ground Proximity Warning System l’aereo si schiantò otto miglia prima della pista.
Prevenire e risolvere le ambiguità, e se in dubbio chiedere! Alla base del peggior disastro dell’aviazione civile commerciale, quello del 1977 a Tenerife, c'è appunto la mancata richiesta di chiarimento di una comunicazione ambigua.
Critica dei contenuti. Se l’autorizzazione ricevuta non è ragionevole rispetto alle quote o al percorso da effettuare, chiedere conferma. I controllori di volo, al pari dei piloti, sono uomini e come tali sono soggetti all’errore. Per un adeguato mantenimento della situational awareness il pilota deve stare sempre dentro al loop, cioè essere sempre consapevole di quelle che sono le proprie azioni (e le autorizzazioni che riceve) rispetto alla situazione che sta vivendo.
antonio.chialastri(at)manualedivolo.it
(13 giugno 2012)
