Case study: Dublino 2009 - II
Scritto da Antonio Chialastri
(segue) Come abbiamo visto, in quella sera del 2009 nei cieli di Dublino non è successo nulla di serio: nessun morto, nessun ferito, e aereo ancora perfettamente efficiente. Nonostante tutto, dobbiamo prendere atto che le cose potevano andare in modo molto differente, con conseguenze pesanti.
Vediamo come i protagonisti hanno vissuto la vicenda e quali elementi Human Factor si possono analizzare. Obbiettivo dell’analisi non è criticare l’equipaggio, ma cercare di indagare, alla luce degli elementi relativi al fattore umano, quali sono le lezioni che ognuno di noi può trarre per avere una maggiore consapevolezza a bordo.
Il Comandante ha riportato nella sua memoria scritta per gli investigatori, che, accortosi che il Pilot Flying stava deviando sulla sinistra della traiettoria (confermata anche dalla indicazione strumentale del VOR), ha chiesto: “Hai la pista in vista?”. Il Copilota ha risposto, coerentemente con quello che ha percepito: “Si, ce l’ho in vista”, continuando a scendere su un sentiero sbagliato.
Da parte sua, il Comandante era perfettamente consapevole che si trovavano molto a sinistra della traiettoria finale corretta e che quasi sicuramente avrebbero dovuto effettuare un go around. Inoltre, percependo un disagio nel trovarsi non allineato, chiese alla Torre di controllo se le luci di pista fossero accese. In realtà, le luci di pista sono costituite da luci diverse: quelle del PAPI (costituito da due luci rosse e bianche orizzontali, simili a quelle che si trovavano sulla costruzione), le Approach Lights, che si estendono verticalmente sul prolungamento asse pista e sono tutte bianche, le luci di Threshold lights (che illuminano l’inizio della pista), le Edge lights (che illuminano i bordi della pista ed infine le Runway end lights che segnalano la fine pista.
Il comandante effettuò un’altra comunicazione, chiedendo: “Sono accese le luci pista 34?”. Questa domanda, però, fu registrata solo alcuni secondi prima dell’effettuazione della procedura di go-around.
Da parte sua, il copilota, di 62 anni, quindi molto esperto, ha riportato le sue sensazioni durante l’avvicinamento. Coerentemente con quelle che erano le sue percezioni, riportò al Comandante: “Ho il PAPI in vista”. Una considerazione importante è che il sistema PAPI indica due luci bianche e due rosse per segnalare che l’aereo è su una pendenza corretta, mentre mostra tutte luci bianche quando l’aereo è alto e quattro luci rosse quando è pericolosamente basso. Fortuna ha voluto che le luci di illuminazione dell’albergo, come da normativa, fossero rosse, cosa che ha indotto il pilota ad appiattire la traiettoria; cosa che ha probabilmente salvato l’equipaggio.
Come ricordato a proposito di illusioni ottiche relative alle luci, una luce grande molto distante è uguale ad una luce piccola molto vicina. Tale scenario è molto comune quando si effettuano avvicinamenti a vista in aeroporti immersi nelle grandi città, molto illuminate, come Los Angeles, o qualsiasi altra metropoli.
E' questa una condizione che può dare adito a confusione tra luci di avvicinamento della pista e impianti di illuminazione di altre entità come costruzioni, strade, oleodotti. Insomma, tutto ciò che presenta una serie di luci allineate può indurre i membri dell'equipaggio a ritenere le luci che hanno di fronte siano quelle della pista che stanno cercando.
Nel nostro caso, tutti e due i piloti si sono fissati su un’immagine cui hanno attribuito il significato di “pista” e su quella hanno continuato. Ecco il significato profondo dell’illusione: si è intimamente convinti di una cosa, ma siamo molto lontani dalla realtà.
Senza saperlo...
antonio.chialastri(at)manualedivolo.it
(19 dicembre 2012)
