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Asiana 214: prima lezione

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A volte (anzi, quasi sempre) il fattore ultimo che scatena un incidente si realizza in pochi, concitati secondi. Secondi durante i quali una decisione presa, non presa, o presa in maniera sbagliata determina il successivo corso degli eventi. L'uomo è l'ultimo responsabile e l'ultima barriera.


Appare dunque evidente che ogni fattore, anche minimo e remoto, che possa in qualche modo interferire con la corretta e tempestiva presa di decisione è importante e meritevole di essere studiato, e che questo studio debba partire da lontano, molto lontano... a volte anche dalle ore che precedono il volo.

Nel caso del volo che stiamo esaminando, il primo fattore che salta agli occhi è quello dell'orario. L'OZ-214 era decollato da Seoul alle 17:04 locali, con circa mezz'ora di ritardo rispetto allo schedulato, per terminare il suo volo dieci ore più tardi a San Francisco, dove in quel momento erano le 11 del mattino. Ma se proviamo a dimenticare quest'ultimo dato e restiamo ancorati all'orario di Seoul, ci accorgiamo immediatamente che per l'orologio interno dei piloti (ovviamente ancora regolato su quello del luogo di partenza) erano le tre di notte.

E alle tre di notte, l'organismo umano è nel bel mezzo di quello che gli studiosi dei ritmi vitali dell'uomo chiamano Window of Circadian Low, un periodo di tempo che va dalle 02:00 alle 06:00 all'interno del quale le prestazioni fisiche e mentali toccano il minimo. E niente significa il fatto che fuori sia giorno e che il sole sia già alto, anzi... il contrasto tra l'informazione "luce" proveniente dall'esterno e quella "tempo" proveniente dall'interno non fa che aumentare il disorientamento.

E' uno di quegli atterraggi che, come dicono i piloti, viene dopo "una notte corta". Corta perché in un volo verso est chi è ai comandi, dal momento che sta volando verso il sole sorgente, ha la sensazione di vivere una notte cortissima, e anche questo introduce un ulteriore fattore di disorientamento.

Generalmente, prima di un volo del genere si cerca di riposarsi durante il giorno, anche se la cosa non è sempre possibile, perché nel mondo circostante la vita continua: chiunque abbia provato a dormire alle undici di mattina in una stanza di albergo, pur col suo bravo "Don't disturb" appeso alla maniglia, mentre nel corridoio si incrociano i carrelli delle donne delle pulizie, sa cosa voglio dire. E la situazione non migliora certo a casa propria, anche perché l'organismo, esattamente come durante la notte vorrebbe dormire, durante il giorno non ne vuol sapere: ancora una volta è una questione di ritmi circadiani perturbati.

Un secondo accorgimento consiste nel rinforzare gli equipaggi, in modo tale da rendere possibile un adeguato turno di riposo durante il volo. E' vero, non sempre si riesce a dormire, soprattutto se c'è turbolenza, ma è comunque sempre meglio di niente.

Queste contromisure consentono di minimizzare, ma non di cancellare del tutto, gli effetti negativi fin qui descritti. Detto in poche parole, se tutto va bene magari non vi rendete nemmeno conto di aver dormito poco e male, ma se le cose iniziano a complicarsi, il rischio di non essere in grado di reagire correttamente esiste. O meglio, esiste la possibilità di non accorgersi che qualcosa, magari un piccolo particolare, non sta andando per il verso giusto.

Tornando al nostro volo da Seoul a San Francisco, l'equipaggio di condotta è composto da quattro piloti, e i due che sono ai comandi durante l'atterraggio a San Francisco hanno goduto di un turno di riposo in volo di 5 ore; hanno scelto di farlo nella prima parte del volo. Parlo di scelta, perché in genere la decisione su chi e quando debba andare "in branda" viene presa tenendo in considerazione principalmente le necessità di chi fisicamente dovrà effettuare la manovra di atterraggio: "chi atterra sceglie il turno di riposo", si suol dire in cabina di pilotaggio.

E solitamente, chi atterra sceglie di fare il secondo turno, in maniera di essere il più riposato possibile nella fase cruciale di volo che lo attende. Nel nostro caso non è stato così, e per capirne le ragioni bisogna prima dare un'occhiata alla composizione dell'equipaggio, che è insolita: ben tre comandanti e solo un primo ufficiale. Lo standard Asiana per questo tipo di voli, prevede due primi ufficiali e due comandanti, dei quali uno è destinato a esercitare le sue funzioni solo in crociera (relief captain, viene definito) mentre l'altro è a tutti gli effetti il responsabile della spedizione e riveste quindi il ruolo di pilot in command: è lui il vero comandante.

Ma a bordo del volo Asiana 214 del 6 luglio c'è un comandante in addestramento, da poco abilitato alla condotta del Boeing B-777, e quindi uno dei due primi ufficiali è sostituito da un comandante istruttore. Anzi, è proprio quest'ultimo a rivestire il ruolo di pilot in command. E' una soluzione non usuale, benché prevista e codificata dalla manualistica della compagnia, e anche questo è un fattore da tenere in considerazione.

Tanto per cominciare, l'insolita composizione dell'equipaggio ha determinato anche l'insolita scelta dei turni di riposo: i due volevano avere tempo a disposizione nella seconda parte del volo per preparare minuziosamente l'avvicinamento a San Francisco, aeroporto sul quale il comandante in addestramento arrivava per la prima volta ai comandi di un B-777, anche se lo conosceva per esserci diverse volte atterrato come primo ufficiale di B-747, qualche anno prima.

Ma sulla composizione (e sulla posizione in cockpit al momento dell'incidente) dell'insolito equipaggio torneremo la prossima volta.

(9 gennaio 2014)

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