Iscrizione Newsletter

Iscriviti alla Newsletter



Login

Il capro espiatorio e gli errori organizzativi - II

Attenzione: apre in una nuova finestra. PDFStampaE-mail

II - (segue) La teoria dell’errore organizzativo sostiene che nelle organizzazioni tanto più è ampio il numero di criticità organizzative, di difetti di progettazione e di mancanza di controllo tanto più è probabile che un’azione-decisione umana errata attivi un incidente.


La teoria dell’errore organizzativo identifica tre livelli interconnessi del fallimento: il livello individuale, il livello organizzativo, il livello inter-organizzativo (Catino, 2009).

A livello organizzativo in particolare gli individui agiscono in contesti lavorativi cooperativi ricchi di interazioni uomo-macchina, di processi comunicativi fra membri di team legati da un coordinamento operativo trasversale e sistemico. In una prospettiva di questo genere parlare di errore umano è limitante. Rafforzare le difese del sistema di fronte al possibile errore attivo e favorire l’emersione degli errori latenti (Reason, 1990), non conosciuti e non gestiti, è la sfida che si pone una just culture.

La teoria di Reason (1990) cosiddetta del formaggio svizzero descrive gli errori attivi come quelli compiuti dagli operatori front-line che si trovano a lavorare e ad interagire in sistemi complessi, gli errori di questo genere sono immediatamente percepiti. Gli errori latenti si riferiscono a fattori organizzativi di natura gestionale, manageriale, manutentiva, di costruzione di una macchina o di un impianto, di design, di training inadeguato, che coinvolgono processi decisionali o funzioni organizzative distanti dai luoghi in cui un evento critico può manifestarsi.

Questi errori possono permanere in modo silente anche per lungo tempo nell’organizzazione e combinarsi con altri errori o fattori fino a giungere ad un incidente grave,  quando le barriere di difesa si sono infrante.

capro
Modello del “formaggio svizzero” da Reason, 1990 (Adattato. S.Lovera)

In organizzazioni che si propongono di praticare una just culture, l’operatore front line non diventa quindi il capro espiatorio di errori sistemici. Chi agisce in sistemi complessi non viene punito per le azioni, le omissioni o le decisioni commisurate alla sua esperienza ma solo per gli atti di negligenza, le violazioni e le azioni distruttive considerate non tollerabili.

Si dovrebbero valutare, secondo Catino (2009), i benefici, in termini di apprendimento organizzativo e di prevenzione degli errori, nelle organizzazioni che adottano la just culture, come definita dall’ICAO (International Civil Aviation Organization), rispetto alle punitive organizations (Arvery, Ivancevich, 1980).

Bibliografia
Hollnagel E., (1992), The Phenotype of Erroneus Action, in International Journal of Man-Machines Studies, 39, pp. 1-3.
Leveson N. G., (2002), System Safety Engineering: Back to the Future, June, disponibile su: www.sunnyday.it
Bonazzi G., (1983), Colpa e potere. Sull’uso politico del Capro Espiatorio, Il Mulino, Bologna.
?Catino M., (2009), Colpa e capro espiatorio: una questione organizzativa, in Marzano M. (a cura di), Il Pensiero Organizzativo in Italia, Franco Angeli, Milano, pp. 48-62.
*Hofmann D. A., Frese M., (2011), Errors in Organizations, by Taylor and Francis Group, LLC, New York.
*Van Dyck C., Frese M., Baer M., Sonnentag S., (2005), Organizational Error Managment Culture and Its Impact on Performance: A Two-study Replication, Journal of Applied Psychology, Vol. 90, No. 6, pp.1228-1240.
Reason J., (1990), Human Error, Cambridge University press.
Arvery R.D., Ivancevich J.M., (1980), Punishment in organization: A review, proposition, and research suggestions, Academy of Management Review, Vol. 5, pp. 123-132.

(18 giugno 2015)

RSS
RSS