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Sbagliando si imparava

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Poco più di un anno fa, il 31 ottobre del 2014, durante un volo di prova esplodeva il veicolo della Virgin Galactic “SpaceShip Two” che prometteva di portare presto i primi passeggeri paganti nello spazio. Un errore umano purtroppo, come spesso accade in molti incidenti aerei e non solo.


Ma la relazione finale del NTSB, l'agenzia americana incaricata di svolgere le indagini sugli incidenti nel campo dei trasporti, pur identificando come causa principale del disastro la prematura attivazione da parte di uno dei piloti dello sblocco delle superfici di volo che rallentano il veicolo e permettono il rientro dallo spazio, non si esaurisce qui.

Il National Transport Safety Board va oltre, affermando che il pilota non aveva ricevuto un addestramento adeguato sull'uso di tali superfici e sottolinea che la Scaled Composites, la compagnia costruttrice del veicolo, ha mancato in fase di progettazione una protezione nel caso appunto di un singolo errore umano.

L'importanza di questa affermazione è enorme, perché si sostiene che l'errore umano è inevitabile e i sistemi e le procedure devono essere creati in modo da impedire l'incidente fatale nel momento in cui esso accadrà.

Come tutti in questa parte del mondo, sono cresciuto anche io con l'idea che sbagliando si impara e che bisogna fare tesoro degli errori commessi perché faranno parte di quel bagaglio di esperienze che un giorno potranno rivelarsi decisivi per evitare situazioni più gravi. Allo stesso modo la storia dell'aviazione, sia essa civile, militare o spaziale, ci mostra come ogni incidente sia stato una lezione per rendere più sicuri i voli nel futuro.

Dobbiamo in sostanza accettare che il pilota, sebbene insostituibile, possa fallire e questo deve essere messo in conto in fase di progettazione in modo da evitare che un singolo errore non venga contenuto e degeneri nella distruzione totale della macchina.

Il fatto che sia stato riconosciuto ufficialmente nella relazione di una agenzia così importante, fa riflettere sul modo differente di considerare l'errore umano nelle diverse parti del globo.

Le culture locali giocano un ruolo determinante nell’approccio che le compagnie aeree hanno nei confronti dell'errore.

Spostandomi a lavorare dall'Europa al Medio Oriente e poi infine in Asia ho visto stravolgere tutto quello che da sempre credevo fosse giusto rispetto all’errore e alle modalità con le quali le compagnie dovrebbero gestire questi eventi negativi. Mantenendo fuori discussione che l'errore volontario è sempre da condannare e punire, la mia attenzione va alla violazione non intenzionale.

Pilotare aerei è un processo molto complesso fatto di variabili infinite che i manuali di volo con tutte le loro procedure non possono contemplare in maniera esaustiva.

È per questo che nel mondo occidentale si considerano le SOP (Standard Operating Procedure, la sequenza di azioni che ci si aspetta vengano eseguite dal pilota nelle varie fasi di volo) come una linea guida, un riferimento da tener presente in modo che, sì, tutti eseguano le operazioni nello stesso modo, ma con la flessibilità necessaria ad una attività in costante evoluzione.

Invece, arrivato dall'altra parte del mondo, ho scoperto che le SOP sono granitiche, non devono lasciare spazio a interpretazioni e infatti specificano anche dettagli meno significativi che dovrebbero essere lasciati al buon senso del pilota e alla sua esperienza, per adattare la condotta del velivolo alla situazione del momento.

Qualsiasi violazione alle SOP è direttamente considerata colpa del pilota, senza neanche fare distinzione nella gravità degli eventi o cercare di capire se c'è stata una serie di concause che hanno portato il pilota a deviare dallo standard e magari effettivamente generare una situazione di pericolo.

Un automa dunque, non un essere pensante, che memorizza le azioni in linea col testo del manuale senza chiedersi il perché, consapevole che ogni modifica, magari appropriata alla circostanza, sarà considerata un errore e spesso punita, degradando il comandante o anche con il licenziamento.

La prima volta che ho messo piede in Asia ho visto un poster che reclamava “zero eventi” come obiettivo della compagnia riguardo gli errori dei piloti. Si pensa di migliorare la sicurezza dei voli allontanando chi sbaglia e creando una selezione di perfetti, infallibili, quelli che non possono sbagliare mai perché già sanno tutto.

Ma allora se gli obiettivi sono inumani non mi stupisco che anche gli incidenti lo siano e quindi sbagliando non si impara più.

(7 novembre 2015)

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