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Accident Analysis

Scritto da Silvana Lovera

Due sono i tipi di analisi che contribuiscono alla sicurezza di un sistema: l’analisi retrospettiva e quella prospettica. Quest’ultima consiste in una valutazione capace di predire e anticipare in modo proattivo e preventivo le conseguenze di interazioni sistemiche, dati alcuni eventi iniziatori e condizioni di contesto.

L’analisi retrospettiva, impiegata nella Accident Analysis, consiste nella valutazione di eventi che coinvolgono “incidenti”, “inconvenienti gravi”, o “quasi incidenti”, ovvero circostanze di “non conformità” operative, con l’obiettivo di trovare le ragioni fondamentali e le cause (root causes) che le hanno promossi (Cacciabue, 2010, p.6).

Fatte queste premesse, in un case-study aeronautico è necessario avere come riferimento un modello del sistema per utilizzare i dati ottenuti da un’analisi retrospettiva e implementarli in un’analisi prospettica. I modelli su cui si basano entrambe le tipologie di analisi devono perciò essere identici o almeno utilizzare le stesse famiglie di dati per essere congruenti e utilizzabili con successo nello sviluppo di sistemi sicuri. E’ basilare comprendere la causa o le probabili cause dell’evento, usando metodi di analisi, tassonomie di studio e teorie per estrarre informazioni essenziali e dati che possono essere utili in successive analisi prospettiche. Tutto questo si ottiene attraverso lo studio dei compiti, delle procedure degli operatori e delle routine organizzative, delle specifiche funzionalità dei sistemi che interagiscono, conoscendo la realtà operativa di una macchina e la sua interfaccia con l’operatore umano.

La figura che segue rappresenta la complessità di un’analisi retrospettiva e tutti gli elementi che contribuiscono all’inquadramento di un case-study. I risultati di questo tipo di indagine sugli incidenti di solito dimostrano la rarità e la singolarità di un evento specifico.

Analisi Retrospettive (adattata da Cacciabue, 2010)

La metodologia Accident Analisys prende in considerazione questi settori d’indagine cercando di stabilire quale è stata la combinazione fra i fattori in gioco e le cause che hanno condotto all’accident.

Il processo investigativo che si sviluppa in caso di accident aeronautico, ovvero un incidente grave che comporta danni rilevanti a persone e/o cose o hull loss (perdita dell’aeromobile), si articola in più fasi. Le conoscenze/competenze necessarie sono: nel dominio tecnologico, nei fattori umani e d’interazione uomo-macchina, nelle strutture informatizzate di basi di dati.

I concetti di base generali, illustrati nella prossima figura al fine di offrire un’idea schematica sull’articolazione della  Accident Analisys, sono:

1. Raccolta e strutturazione dati attraverso tassonomie e database.
2. Studio dell’organizzazione coinvolta:
   • Incidenti precedenti (accident, incident, near missed)
   • Osservazioni sul campo
   • Analisi compiti e procedure
   • Tassonomie
3. Analisi dei dati
   • Event Time Line (ETL), strutturazione logico-temporale dei dati.
   • Root Cause Analysis (RCA), analisi cause primarie.
4. Valutazione dell’efficacia delle Barriere/Difese/Salvaguardie DBS
5. Salvataggio dei dati.

Metodologia retrospettiva nella Accident Analysis (adattata da Cacciabue, 2010)

La procedura d’implementazione di uno studio di incidente segue determinati step:

1. Identificare i principali obiettivi della Accident Investigation
2. Selezionare un modello da usare nella Accident Investigation
   • Tassonomia del fallimento di un sistema, tipi di errori e modi
   • Connessione logica e sequenziale fra gli errori e funzioni cognitive H.M.I. (Human Machine Interaction), modalità ed effetti di un fallimento sistemico
3. Attuare l’analisi dell’organizzazione e delle attitudini del personale
   • Studi etnografici (es. visita ed osservazione dei luoghi di lavoro)
   • Esame dei compiti e delle procedure con la Cognitive Task Analisys
   • Revisione di precedenti esperienze avute col sistema, e, in particolare, analisi di incident o accident avvenuti in precedenza
   • Iterare con step 2
4. Raccogliere e strutturare dati sull’Accident in associazione
   • Se necessario, iterare con step 3
5. Definire/selezionare un modello per l’Accident Analysis e valutare cause originanti
6. Definire cause originanti specifiche e fattori di base
7. Sviluppare raccomandazioni e comunicare con le autorità.

L’analisi di un caso è frutto di un lavoro di team e di collaborazione fra esperti coordinati da un ispettore incaricato da un’agenzia internazionale (es. NTSB negli U.S.A.).

(13 novembre 2016)