The limits of expertise
Scritto da Antonio Chialastri
Gli autori di questo libro non sono personcine con un curriculum qualsiasi.: il primo è il chief scientist nel campo human factor del centro AMES della NASA, l’altro è stato il capo degli investigatori della NTSB americana, mentre la dottoressa di ricerca Loukopoulos è una greca che collabora con la NASA.
L’intenzione è quella di analizzare gli incidenti occorsi ad equipaggi esperti. Però, leggendo attentamente il libro, si nota che l’esperienza generale dei piloti era notevole, ma l’esperienza sull’aereo specifico in diversi casi era molto limitata.
La struttura del libro è incentrata sull’analisi di 19 dei 37 incidenti occorsi a compagnie americane nel decennio dal 1991 al 2000. Come sempre, leggendo l’abstract dei singoli incidenti si rimane colpiti dalla grossolanità degli errori commessi, ma andando più a fondo si vede come moltissimi altri equipaggi, posti nelle stesse condizioni, avrebbero potuto fare altrettanto. Non a caso, il motto dell’ente sicurezza, fino a poco tempo fa era; It may happen to you!
Al termine dei capitoli sui singoli incidenti, c'è un capitolo sulle statistiche relative agli incidenti in cui il fattore umano è stato preponderante e un ultimo capitolo, molto interessante, intitolato The Deep Structure of Accidents. In questo capitolo si tirano le fila del discorso per evidenziare alcune dinamiche e sfatare allo stesso tempo alcuni luoghi comuni che si sentono in Italia a proposito di incidenti.
La prima considerazione è che il sistema socio-tecnico ad alta complessità, come l’aviazione, ha un numero di interazioni tra elementi eterogenei che difficilmente si possono affrontarle a livello procedurale. È necessaria cioè una cultura profonda del sistema che includa nel proprio sapere i razionali che si celano dietro le procedure.
Ritorna, contestualizzato appropriatamente, il vecchio acronimo che gli americani utilizzavano in passato per l’addestramento: le 4 P (Philosophies, Policies, Procedures and Practices). Negli ultimi anni vi è stato un graduale slittamento verso l’aspetto procedurale, che ha comportato un abbandono dei rudimenti della professione. Così, molte volte vi sono azioni che si compiono, dimenticando le motivazioni che ci spingono ad agire in quel modo.
Succede che una deroga alla norma, se non compresa a fondo, comporta rischi di cui non sempre si è consapevoli. La domanda che ricorre nel libro si può sintetizzare così: quanti equipaggi sono consapevoli dell’effettivo livello di rischio che stanno correndo? Ad esempio, la routine che fa volare spesso in prossimità dei temporali può indurre a considerare il temporale come qualcosa di normale. Alcuni incidenti dovuti a severe downdraft dimostrano che il temporale non è routine.
Infine, sfatiamo il mito che una semplice norma scritta sia sufficiente per indurre gli investigatori a scagionare il management dalle proprie responsabilità. Si rimane colpiti dalla intelligenza delle osservazioni fatte da persone così qualificate, perché sono di assoluto buon senso, dote rara di questi tempi.
Ad esempio, alla fine di ogni final report, gli studiosi scrivono le loro considerazioni finali. In queste conclusioni, sono spesso prese in considerazione aspetti che per alcuni di noi potrebbero sembrare secondari, ma che invece contribuiscono a creare il clima organizzativo all’interno del quale avvengono gli incidenti: la reputazione che i piloti coinvolti nell’incidente avevano tra i colleghi, il livello di addestramento effettivamente impartito agli equipaggi (al di là di quello che c’era scritto nei manuali), le pressioni organizzative, i rumours presenti in compagnia e così via.
Considerando la situazione attuale del trasporto in Italia, ci si ritrovano molte situazioni a noi familiari che meritano di essere lette per acquisire la piena consapevolezza del nostro ruolo nel garantire quel valore aggiunto che evita l’insorgere di situazioni serie; riflessione che riguarda la natura stessa della nostra professione dai suoi albori e che si sta gradualmente perdendo.
Concludendo, vale la pena di leggere questo libro per avere consapevolezza delle problematiche human factor in aviazione, causa principali di incidente da molto tempo. Purtroppo, in molte compagnie italiane troppo spesso l’intervento dell’ente human factor viene visto ancora oggi come l’ora di religione durante le sessioni addestrative in aula.
Questo libro, che è in via di traduzione e sarà disponibile presto nella versione italiana, aiuta a capire che non è così.
Scheda bibliografica
Titolo: The limits of expertise - Rethinking Pilot Error and the Causes of Airline Accidents
Autori: R. Key Dismukes, Benjamin A. Berman, Loukia D. Loukopoulos
Editore: Ashgate Publishing, 2007
Genere: Saggio
(22 gennaio 2011)
