Air Midwest 5481 - II

Scritto da Silvana Lovera

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II – (segue) L’esame del nostro case-study, il volo 5481 di Air Midwest, dell’8 gennaio 2003,  ci porta ad occuparci dei cosiddetti Atti Unsafe: il primo livello di analisi proposto dal modello HFACS si focalizza infatti sui comportamenti errati classificandoli sulla base della loro causa presunta.

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Errori skill based

Errori di giudizio e decisione Errori di percezione

Operazioni disattente
Errori di check-list
Errori procedurali
Eccessivo/basso controllo
Perdita analisi visiva
Inadeguate manovre antiG
Valutazione rischio durante operazioni
Priorità compito
Azioni necessarie-affrettate
Cautele/allarmi ignorati
Decisione durante operazioni
Percezione erronea
Classificazione degli Errori negli Atti unsafe (adattato da Wiegmann, Shappell, 2001)

Gli atti unsafe si possono riferire agli errori come atti non intenzionali o alle violazioni che sono deviazioni volontarie dalle regole o procedure. Il modello di riferimento è Reason (1990). Nel caso in esame del volo 5481, a titolo esemplificativo e non esaustivo, possono essere individuati i seguenti errori e violazioni, classificabili nella griglia tassonomica di Reason per questo livello. Gli errori vengono riportati dalla parte Analysis dell’Air Accident Report di NTSB, alle pag.94-131, gli acronimi possono essere consultati a pag. viii-ix.

Errori Skill-based
Errori procedurali (pp. 95-97)

Violazioni
Violazione di routine/procedure (pp. 100)

Precondizioni per atti Unsafe
Focalizzarsi semplicemente sugli atti unsafe non risulta sufficiente per capire cosa può averli originati. Il secondo livello di analisi, in base al modello HFACS, propone di investigare in modo approfondito le precondizioni degli atti unsafe. Si può comprendere così, ad esempio, se l’operatore è in condizioni sottostandard o se i fattori ambientali sono avversi (tavola seguente).

Di seguito a titolo esemplificativo si riporta una precondizione per atti unsafe relativa all’ambiente tecnologico, HMI (Human Machine Interaction) in cockpit. Lo stato mentale/fisico e l’area dei fattori personali, esposti nella Factual Information del report di NTSB, non evidenziano limitazioni per l’attività di volo, né la presenza di alcuna condizione stressogena a carico dei piloti.

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Precondizioni per atti unsafe (da Wiegmann e Shappell, 2001)

Fattori Ambientali
Ambiente tecnologico (pp. 98)

Fattori Personali
Stress personali pp. 10

(continua)

(30 dicembre 2016)