Il modello HFACS
Scritto da Silvana Lovera
In letteratura specialistica esistono tanti modelli di analisi del fattore umano. Gli ambiti applicativi sono i più svariati: settore nucleare, chimico, elettronica/computer, salute e molti altri. Nell’aviazione i metodi HF (Human Factor) sono moltissimi e possono integrare lo studio di altri fattori.
Ad esempio l’Hardware (interazione uomo/macchina) o il fattore organizzativo per analizzare interazioni del sistema o fra sistemi. I modelli HF possono essere distinti in base alla funzione per cui sono stati sviluppati e in relazione alla tipologia (ad es. training, mitigazione del rischio, prestazioni umane).
Ad esempio possono avere uno scopo diagnostico per ricercare le cause di un determinato fenomeno o incidente, o di intervento per proporre modifiche e miglioramenti dei sistemi interagenti o ancora di valutazione della sicurezza di un sistema o anche trattare tutti questi aspetti ed altri. Fra i modelli HF più usati in aviazione possiamo elencare brevemente:
- Modello SHEL, (Edwards, 1972). E’ un tipo di modello che individua nel training/formazione del personale il fattore più rilevante. Il metodo è valutativo del Software = S (ad es. Procedure, simbologie usate), Hardware = H (macchine), Environment = E (ambiente), e Liveware = L (fattore umano).
- Modello CRM (Crew Resource Management). E’ un modello integrato che tocca anche l’aspetto del training. Esso esamina l’implicazione del fattore umano e gli effetti che ha sulle prestazioni. Si focalizza sul concetto di “Catena degli Errori” portando all’identificazione di situazioni di possibile errore e allo sviluppo di dispositivi d’intervento o di prevenzione. Tratta anche gli errori dovuti ad abilità non tecniche: es. comunicazione, decision making, situation awareness, leadership. E’ condotta da tutto il personale di un equipaggio aereo, per avere importanti e differenti punti di vista e implementare la consapevolezza della situazione.
- CHIRP (Confidential Human Factor Incident Reporting Program). E’ un database che raccoglie report confidenziali, anonimi compilati dai piloti per comunicare informazioni rilevanti sulla sicurezza che hanno comportato incident o near-miss
Nel settore aeronautico mentre il numero degli accident attribuibile solamente a guasti meccanici si è marcatamente ridotto negli ultimi 40 anni, quello legato almeno in parte all’errore umano è sceso ad un andamento molto più lento (Shappell e Wiegmann, 1996).
In particolare è stato scelto il modello restrospettivo HFACS (Human Factor Analysis and Classification System) per analizzare il caso che tratteremo a breve perchè propone un’ampia tassonomia di classificazione degli errori umani e dei fallimenti organizzativi a più livelli. L’HFACS funziona da cornice di riferimento per colmare il divario fra teoria e pratica fornendo alla safety professionale uno strumento basato su teorie per identificare e classificare le cause umane di un accident aeronautico. L’errore umano viene dunque integrato in un complesso sistema che include la vulnerabilità del management e organizzativa. L’ambito di applicazione privilegiato riguarda il settore dell’aviazione ed è il modello usato dalla FAA (Federal Aviation Administration). Il metodo si basa sia sull’integrazione di più tecniche (es. database, analisi dei dati) sia sull’analisi delle prestazioni umane.
Modello HFACS (adattato da Wiegmann, Shappell, 2001)
A livello funzionale il metodo HFACS è in primo luogo di tipo diagnostico cioè ricerca le cause di un determinato evento e/o occorrenza, in secondo luogo fa una valutazione per evidenziare un quadro delle condizioni di safety del sistema.
L’evento in aviazione è un fatto o un’azione che determinano un cambiamento di stato del sistema. Un evento che implica il fattore umano si identifica solo con l’esecuzione di un’azione che determina un cambiamento di stato del sistema. L’occorrenza è definita come un’interruzione di operazioni, difetto, fallimento, o altra circostanza non regolare che ha o può avere influenza sulla sicurezza del volo, che non ha necessariamente dato origine ad un incidente severo, che soddisfa la necessità di archiviare i fatti accaduti secondo modalità standard in un sistema di raccolta dati, tale da permettere valutazioni di carattere retrospettivo associate alla sicurezza stessa (Cacciabue, 2010).
Il metodo nella parte che riguarda il safety assessment viene usato per identificare pericoli ed imparare dai feedback di sicurezza. Con il termine safety in aeronautica si indica l’insieme di misure volte a garantire l’affidabilità tecnica e operativa di tutti gli attori dell’aviazione civile. Concerne tutti i settori dell’aviazione civile, dalle operazioni di volo ai servizi di sicurezza aerea, passando per gli aeroporti, le imprese attive nella costruzione e manutenzione come pure la formazione del personale aeronautico.
Questo modello, basato sulla teoria degli errori attivi e latenti di Reason (1990) (rappresentata nella figura dell’articolo Il capro espiatorio e gli errori organizzativi II), mira a catturare queste differenze e a fornire all’analista uno strumento per identificare gli errori commessi a partire dal livello più basso nell’organizzazione fino ad arrivare agli errori commessi al livello più alto.
Nel modello HFACS al primo livello, partendo dalla base, troviamo gli atti unsafe dell’operatore (es. aircrew), al secondo, le precondizioni per gli atti unsafe, al terzo una surpervisione unsafe, e al quarto le influenze organizzative.
Alcuni tipi di errori saranno analizzati e dettagliati ai vari livelli, individuali od organizzativi e spiegati a seguire durante l’analisi del caso.
(27 novembre2016)
Bibliografia
Edwards E., (1972), Man and machine: Systems for safety. In Proceedings of British Airline Pilots Associations Technical Symposium, pp. 21-36, British Airline Pilots Associations, London.
Shappell S., Wiegmann D., (1996), U.S. naval aviation mishaps1977-92: Difference between single- and dual-piloted aircraft, Aviation, Space and Environmental Medicine, 67, 65-69.
*Wiegmann D. A., Shappell S. A. (2001), A Human Error Analysis of Commercial Aviation Accident Using the Human Factor Analysis and Classification System (HFACS). Federal Aviation Administration, Office of Aviation Medicine Report No. DOT/FAA/AM-01/3. Washington DC.
*Cacciabue P. C., (2010), Sicurezza del trasporto aereo, Springer-Verlag Italia, Milano.
Reason J., (1990), Human Error, Cambridge University Press.