La natura dell'errore

Scritto da Antonio Chialastri

La classificazione della natura degli errori dipende molto dal tipo di operazioni che si devono svolgere. A diversi livelli operativi, corrispondono i relativi errori. Livelli ed errori che studiosi, come i già citati Reason e Rasmussen, hanno cercato di definire e catalogare.

Le attività che si svolgono a bordo possono essere classificate in skill, rule e knowledge, e gli errori corrispondenti saranno: slip, lapse e mistake.

Il livello skill, che in inglese significa “abilità”, presuppone un tipo di operazione basato sull’aspetto psico-fisico, sulla performance effettiva eseguita con il corpo in termini di capacità di coordinazione, reattività e riflessi. A questo livello, l’errore è l’incapacità, involontaria, di portare a termine il compito. James Reason classifica questo tipo di errore come slip (mancanza).

Gli slip riguardano l’esecuzione dell’azione, come un pomello girato male, un ritardo di intervento su una leva ed altri comportamenti che sono immediatamente osservabili. Azioni correttive per evitare l’insorgenza di errori di questo genere risiedono di solito nell’addestramento al movimento, eventualmente fissando per ripetizione meccanismi di feed back, che aiutano l’addestrando a memorizzare meglio il movimento e a concentrasi meglio durante l’esecuzione delle manovre.

Al livello rule (conoscenza delle regole) troveremo invece un tipo di errore dovuto ad incapacità di ricordare, alla fissità mnemonica che predispone il soggetto a far riferimento a schemi familiari acquisiti. Soltanto attraverso addestramento e controllo frequente si riesce ad ottenere un consolidamento della traccia nella memoria del pilota, tale da renderla familiare.

I lapse, infatti, sono la dimenticanza di procedure, di protocolli, ed attengono all’immagazzinamento e al recupero dell’informazione. Errori di questo tipo sono spesso latenti, nascosti ed emergono solo in determinate circostanze. In più occasioni è stato, ad esempio, sottolineato l’effetto della stanchezza, che può rendere un membro di equipaggio inabile, temporaneamente e parzialmente, a svolgere le proprie funzioni al meglio.

Il livello knowledge (ragionamento) invece è molto più complesso perché presuppone una conoscenza articolata del sistema nel quale si opera, avendone chiare le dinamiche, anche nascoste, che si possono metabolizzare principalmente per esperienza diretta. Non bisogna poi dimenticare che in aviazione, il fattore tempo è una variabile estremamente importante, poiché pone il pilota in condizione di non poter attingere alle proprie conoscenze con calma. Intervengono quindi altri fattori, come la pressione ambientale, che rendono il ragionamento fallace, inducendo a ricorrere a scorciatoie di pensiero che si possono rivelare, in alcuni casi, molto pericolose.

A questo livello corrisponde l’errore di tipo mistake. E proprio qui risiede la maggior parte delle insidie che il pilota deve affrontare in volo. Infatti, la perizia nell’affrontare situazioni complesse risiede principalmente nelle abilità di giudizio, dato che spesso le situazioni non si presentano mai secondo uno schema predefinito. La capacità di attualizzare le proprie conoscenze in funzione della situazione reale è ciò che rende un pilota all’altezza della situazione.

Platone equiparava il medico al pilota (kybernetes), inteso come il marinaio, proprio perché entrambi dovevano applicare una conoscenza generale a situazioni sempre contingenti nella realtà, pur riconoscendone la struttura invariante.

antonio.chialastri(at)manualedivolo.it

(30 marzo 2012)