Air Midwest 5481 - III
Scritto da Silvana Lovera
III – (segue) Proseguendo nell’analisi del nostro case-study, arriviamo al quarto livello del modello HFACS (Human Factor Analysis and Classification System), dove troviamo un’analisi delle cause che derivano dai livelli decisionali intermedi, i supervisors.
Supervisione
Si attribuisce un riferimento agli aspetti manageriali di primo livello e ai possibili errori latenti (Reason, 1990) relativi alla supervisione. Gli esempi riportati non sono esaustivi ma esemplificativi di alcuni aspetti classificati nella tassonomia del fallimento della supervisione.
| Supervisione inadeguata |
Operazioni pianificate in modo inappropriato |
Mancata correzione dei problemi |
| Leadership-supervisione inadeguata Supervisione- Modeling Aspetti/Programmi di training locale Supervisione-Linee di condotta Supervisione-Conflitti di personalità Supervisione-Mancanza di feedback |
Missione ordinata/comandata oltre le capacità Crew/team di volo formazione/composizione Limitate esperienze recenti Limitate esperienze totali Valutazione del rischio formale Rischio autorizzato non necessario |
Gestione del personale/operazioni |
| Classificazione degli Errori nella Supervisione (adattato da Wiegmann, Shappell, 2001) | ||
Supervisione Inadeguata
Supervisione-linee di condotta (pp. 98)
- (omissis) ”L’ispettore di assicurazione qualità di Raytheon Aerospace, che era responsabile del training-on-job dei tecnici di SMART, dichiarò di non aver ritenuto opportuno un monitoraggio stretto del tecnico, in quanto questi aveva una buona esperienza sugli impianti dei comandi di volo (omissis)”.
Aspetti/programmi di training locale (pp. 98-99)
- (omissis) “Il meccanico dichiarò che prima di ispezionare il sistema di comando dell’elevatore, il capoturno lo aveva aiutato a localizzare la botola d’ispezione delle leve, dei ferma-cavo e dei tensionatori dei cavi di comando dell’elevatore. Il tecnico dichiarò anche di ever discusso con l’ispettore di assicurazione qualità a proposito della scarsa tensione del cavo, e della necessità di procedere a una ritensionatura, (omissis) affermando che l’ispettore poi si allontanò per seguire un altra lavorazione; (omissis) tornò solo quando il lavoro sui cavi era terminato, per assistere alla prova finale del sistema di comando dell’elevatore.”
Supervisione- mancanza di feedback (pp. 99)
- (omissis) ”L’ispettore di assicurazione qualità affermò che aveva altri compiti da assolvere, ivi compreso seguire il training-on-job di un altro tecnico ed eseguire una ispezione boroscopica su un motore. Dichiarò anche di essere tornato a ispezionare l’impianto di comando dell’elevatore dopo che il tecnico aveva ultimato i lavori.”
Operazioni pianificate in modo inappropriato
Missione ordinata/comandata oltre le capacità (pp. 99)
- “Anche se il tecnico aveva precedenti esperienze di tensionatura dei cavi dei comandi di volo, non aveva mai fatto questo lavoro su un Beech 1900D” (omissis)”.
Violazioni del direttivo
Violazioni (pp. 98)
- “Il meccanico dichiarò anche che lui e l’ispettore parlarono della tensione dei cavi, della necessità di regolarla e dei passaggi della norma di lavoro che potevano essere omessi (omissis)”.
L’ultimo stadio di analisi del modello HFACS concerne le influenze organizzative derivanti da livelli manageriali più alti. Le decisioni erronee del top-management di un’organizzazione producono effetti sia sull’operato della supervisione sia sulle condizioni, azioni o decisioni erronee degli operatori front-line. Si propone qualche esempio di fallimento organizzativo, declinato all’interno della tassonomia proposta nella tavola seguente.
| Gestione risorse/acquisizioni |
Clima organizzativo |
Processi organizzativi |
| Air traffici control resources Risorse aeroportuali Supporto degli operatori Acquisizione policy/design processi Attrito/adesione/selezione policies Risorse del personale informative Risorse finanziarie/supporto |
Unità/valori organizzativi/cultura Valutazioni/promozioni/upgrade Percezione delle attrezzature Cambio mission dell'azienda/aeromobile/equipaggiamento veicolo o dismissione unità Struttura organizzativa |
Ritmo operativo/carico di lavoro Programmi e policy sulla valutazione del rischio Aspetti e programmi organizzativi del training Supervisione/Gestione |
| Fallimenti dell'Upper Level management (adattato da Wiegmann, Shappell, 2001) | ||
Clima Organizzativo
Struttura organizzativa (pp. 107)
-
(omissis) “Secondo la AC 120-16D, Air Midwest era responsabile di supervisionare le prestazioni degli ispettori di Raytheon, ed è chiaramente specificato nel contratto tra Air Midwest e Raytheon che la responsabilità dell’assicurazione qualità e del controllo qualità restava in capo ad Air Midwest. Tuttavia, la supervisione dei lavori sulla base di Huntington passava attraverso due diversi livelli di gestione di Raytheon, il Regional Airline Maintenance Service (RAMS) di Panama City, Florida, e il Manager Esecutivo per il Supporto alle Aerolinee di Madison, Mississippi) prima di ricadere sotto la responsabilità dell’ispettore capo e direttore dell’assicurazione qualità di Air Midwest, basato a Wichita, Kansas. Inoltre l’unico impiegato di Air Midwest ad Huntington normalmente copriva il turno di giorno, ed era solo sporadicamente presente quando i lavori di menutenzione erano principalmente svolti. Come risultato, Air Midwest non esercitava sufficiente controllo sulle ispezioni e i lavori svolti sulla base di Huntington, il che è particolarmente grave se si considera la rilevanza dei lavori svolti (omissis)”.
(continua)
(12 gennaio 2017)
